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失業登記時間：      年    月    日

就業困難人員類型（勾選）：

□城鎮零就業家庭的成員；

□距法定退休年齡十年以內的登記失業人員；

□連續失業半年以上的登記失業人員；

□困難家庭（低保/殘疾人/特困職工/脫貧監測戶/享受助學貸款）中就業困難的畢業2年內高校畢業生；

□失業的殘疾人、城鎮退役軍人、縣級以上勞動模范、軍烈屬和單親家庭成員；

□就業困難的被征地農民；

特殊困難人員類型（勾選）：

□距法定退休年齡五年以內的登記失業人員 ；

□失業的重度殘疾人（持《中華人民共和國殘疾人證》，殘疾程度為一級、二級）。

就業意向：

零就業家庭情況（申請認定零就業家庭人員填寫，同一城鎮戶籍家庭人員使用戶口本同一戶號）

戶口本戶號

姓名

身份證號

戶主或與戶主關系

失業登記

時間

就業意向

申請人承諾

所有申報材料真實有效。若有虛假，愿意承擔相應責任。

申請人（簽字）：

                         年   月   日

初審意見

經核實，該人屬于：

就業困難人員[（填寫類別）          ]

或認定為零就業家庭成員。

經辦人（簽字）：                 （蓋章）年   月   日

認定意見

經辦人（簽字）：                 （蓋章）年   月   日