證件名稱

證件號碼

郵政編碼

聯系電話

通信地址

電子郵箱

法人或其他組織

名    稱

統一社會信用代碼

法定代表人

聯系人姓名

聯系電話

郵政編碼

通信地址

電子郵箱

受理機關名稱

申請公開的政府信息

申請公開的政府信息的

內容描述

文件名稱：

文號：

有利于受理機關檢索查詢的其他特征描述：

載體形式（限選一項）

□紙質文本  □電子數據

獲取方式（限選一項）

□電子郵件  □信函郵寄  □自行領取

申請人簽名（蓋章）

申請時間

年      月     日